Diğer Ürolojik Hastalıklar

Sistit

Akut Sistit: Sistit idrar kesesinin (mesane) enfeksiyonudur. İdrar yolları ve üreme sisteminde en sık görülen hastalıklardan biridir. Zamanında tedavi edilmezse hastalık böbrekleri de etkileyecek biçimde yayılabilir , mesane ve böbreklerde kalıcı hasarlar oluşturabilir.

Nedenleri
Cinsel ilişki, idrar yolundan girilerek yapılan girişimler, gebelik ve doğum, nörolojik hastalıklar, mesane taşı, prostat hastalıkları, sıvı tüketiminin az olması, mesanenin enfeksiyon etkenlerine karşı biyolojik savunma unsurlarının yetersiz olması gibi durumlarda bakteriler mesane içerisine girerek akut sistite yol açabilir.

Kadınlarda üretra erkeklerdekinden çok daha kısa ğiçin dış ortamdan bakterilerin mesaneye ulasması daha kolaydir. Bu nedenle kadınlarda sistitlerin görülme orani çok daha fazladir. Kadınların en az % 20’si yaşamları boyunca en az bir kez sistite yakalanırlar.

Sistitin en sık rastlanılan sebebi Escherichia coli ( E.coli: koli basili) adlı mikroorganizmadır.

Belirtileri

• İdrar yaparken yanma ve sızı
• Sık idrara çıkma
• Kasıklarda ve makatta ağrı
• Ateş
• Terleme
• Yorgunluk
• Kusma ve bulantı
• Bulanık ve kötü kokulu idrar
• Cinsel ilişki sırasında ağrı
• Kanlı idrar yapma

Risk Faktörleri

• Çok eşlilik
• Tümör nedeni ile aşağı idrar yolunda daralma veya tıkanma
• İdrar sondası kullanımı
• Hamilelik
• Şeker hastalığı
• Genital temizliğe dikkat edilmemesi
• Geçirilmis felç gibi mesane boşalmasını engelleyebilecek durumlar
• Yaşlılık

Tanı

İdrar analizi ve idrar kültürü yapılmalıdır. Ayrıca mesanenin ultrasonografi ile incelenmesi, sistite yol açan bir nedeni ortaya koymak için yararlı olabilir.

Tedavi

Tedavi 3 günlük kısa süreli antibiyotik tedavisi verilmelidir. En etkin korunma yöntemi ise kişisel hijyen ve cinsel ilişki sonrası idrar yaparak idrar kesesinin boşaltılmasıdır. Bu koruyucu yönteme rağmen sık sistit olan kadınlara cinsel ilişkiden hemen sonra tek doz antibiyotik verilir. Çok nadiren buna rağmen sık sistit olan kadınlarda ise düşük dozda ve uzun süreli antibiyotik tedavisi uygulanır. Ayrıca sık sistit olan kadınlar altta yatan taş, idrar kesesi sarkması, idrar fistülleri gibi hastalıkların araştırılması açısından radyolojik tetkikler ve sistoskopi ile değerlendirilmelidir.

Kronik Bakteriyel Sistit

1 yıl içinde 3 veya daha fazla sayıda tekrarlayan, arada asemptomatik bakteriüri devreleri gösteren mesane enfeksiyonudur.Ayırıcı tanısında; tüberküloz sistiti, radyasyon sistiti ve erkeklerde kronik prostatitler önemlidir. Tedavisinde uzun dönem baskılayıcı antibiyotik verilmesi ve idrarın asitleştirilmesi (asidifikasyonu) etkilidir.

Non Bakteriyel Sistit

Klinik olarak sistit tablosu gösteren ancak kültürde bakteri üretilemeyen durumlardır. İki Gruba ayrılır:

1. Allerjik sistitler
2. Radyasyon sistiti veya kimyasal sistitler (siklofosfamid kullanımına bağlı)

Allerjik Eozinofilik Sistit

Sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte genelde allerji öyküsü olanlarda raslanır. İdrarda yanma, sızı, kanama görülebilir ve karın alt bölgede ağrı olabilir. Radyolojik olarak mesane kanserine benzer görüntü verebilir. Kesin tanı endoskopi ve biyopsi ile konulur. Uygun antibiyotik, antiflojistik ve steroid tedavi uygulanabilir.

Radyasyon Sistiti

Işın tedavisi (radyoterapi) sırasında görülebileceği gibi tedavi sonrasındaki yıllarda bile görülebilir. Radyasyonun etkisiyle oluşan doku iskemisi ve damar harabiyetine bağlı doku bütünlüğü bozulur ve mesanenin en iç tabakası olan mukoza yer yer dökülür. Hastalarda sık idrar etme, yanma sızı, idrarda kanama, mesanenin kapasitesinin ve elastikiyetinin azalmasına bağlı sıkışma hissi ve buna bağlı idrar kaçırma görülür. Kesin tanı endoskopi ve biyopsi ile konulur. Tedavi semptomatiktir (sadece şikayetleri gidermeye yöneliktir). Şiddetli kanamalarda mesane içerisine formalin veya gümüş nitrat solüsyonları verilerek yıkama (irigasyon) yapılır veya kanamalarda koterizasyon yeterli olur. Tedaviye dirençli durumlarda bazı cerrahi teknikler ve veya hiperbarik oksijen tedavisi de kullanılabilir.

Kimyasal Sistiti

En belirgin örneği siklofosfamid adlı kemoterapötik ilaca (kanser tedavisinde kullanılan maddeler) bağlı gelişen sistittir. En önemli yakınma idrarda kanamadır. Siklofosfamidin kendisi mesane mukozasına zehirli (toksik) olmayıp karaciğerdeki metaboliti olan acrolein problem yaratır. Tedavide etken ajanın kullanımının durdurulması ve semptomatik tedavi uygulanır.

Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar

Gonokokal Üretrit (Bel Soğukluğu)

Gonokokal üretritin etkeni, gram-negatif bir diplokok olan Neisseria gonorrhoeae’dir. Inkübasyon ( kuluçka süresi ) genellikle 3-10 gün arasında değişmesine karşın, semptomların (belirtilerin) gelişmesi için gereken süre 12 saat gibi kısa veya 3 ay gibi uzun olabilir. Gonokokal üretritlerin en sık görülme nedeni cinsel ilişkidir. Bir erkek için, enfekte partner ile tek bir ilişki sonucu bulaşma riski yaklaşık %17-20, buna karşın enfekte erkekten dişiye bulaşma olasılığı %80’dir. Taşıyıcı veya hasta partner ile cinsel ilişki sayısı arttıkça risk de artar.

Semptom ve Bulgular

• İdrar yaparken yanma
• Üretral akıntı (Akıntı genelde iltihaplı, sarı-kahverengi görünümde ve çok boldur)

Komplikasyonlar

• Periüretritis, periüretral apse
• Üretral darlık
• Prostatit, prostat apsesi, epididimit, proktit, ve artrit görülebilir.

Tedavi ve Korunma

Gonore, düzenli olarak kondom (prezervatif) ve ilişkisi sonrası antibiyotik kullanımı, vajen içi antiseptik veya antibiyotik uygulaması ile önlenebilir. Ceftriaxone, Spectinomycin Ciprofloxacin, Norfloxacin, Cefuroxime aksetil, Ceftizoksime ve Amoxicillin tedavide kullanılabilir. Tedavi sonrasında hastaların takibi önemlidir. Tedavinin 3.-7. gününde hala üretrit sürüyorsa direnç gelişimi, postgonokoksik üretrit veya reenfeksiyon düşünülmelidir.

Nongonokokal Üretrit

Üretrit varlığı halinde kültür veya gram boyama ile N. gonorrhoeae gösterilemediğinde, nongonokokal üretrit tanısı konulur. En önemli ve tehlikeli ajan Chlamydia trachomatis‘tir. NGU li erkeklerin %25-60 ında ve gonoreli erkeklerin %4-35 inde üretrada gösterilebilir. Klamidyal enfeksiyonların %50 sinde herhangi bir bulgu yoktur ancak taşıyıcıdırlar. Hastaların %20-50 sinde Ureaplasma urealyticum NGU etkenidir. En sık, 20-24 yaşlarında görülür. Akut üretritlerin %50-75 i nongonokokaldır.

İnkubasyon periyodu 7-35 gündür.

Belirtiler

• Üretral akıntı, (akıntı genellikle az miktarda, ince ve mukoid özelliktedir)
• Dizüri (idrar yaparken yanma ) ve üretral (idrar yolunda) kaşıntı ve batma hissi’dir.

Tedavi ve Korunma

Tetracycline, doxycycline veya erythromycin kullanılabilir. NGUten korunma, gonoredeki gibi prezervatif ve vaginal spermisit kullanımı ile sınırlıdır. Hastanın seksüel partnerlerinin birlikte tedavisi çok önemlidir.

Sifiliz (Frengi)

Sifiliz (frengi), Treponema pallidum adlı spiroket tarafından oluşturulur. T. pallidum cilt ve mukoza yoluyla vücuda girer ve cinsel ilişkiden 2-4 hafta sonra peniste ağrısız şankr (zımbayla delinmiş görünümlü bir yara) gelişir. Bastırmakla ağrı saptanmaz. Tedavi verilmezse lezyon kendiliğinden yavaşça iyileşir. Hastalık 2 nci safhaya geçer. İnguinal bölgede tek ya da iki taraflı, birbirinden ayrı, ağrısız lenfadenopatiler (lenf bezi şişmesi) bulunabilir.

Laboratuar Bulguları

Şankrın tabanı kazınarak alınan materyale karanlık alan incelemesi yapılarak spiroketlerin görülmesiyle veya fluoresan antikor teknikleri ile tanı konur. Karanlık alan incelemesi yapılamıyorsa serolojik test kullanılmalıdır. Serolojik testler, şankrın ortaya çıkışından 1-3 hafta sonra bile negatif olabilir.

Komplikasyonlar

Ürolojik komplikasyonlar nadirdir ve hastalığın 3 üncü safhasında görülür. Bunlar arasında testis gomları ve nörosifilizde görülen nörojenik mesane sayılabilir.

Tedavi

Erken sifilizli hastalara penisilin G verilir. Penisilin allerjisi olanlara doxycycline veya tetracyclin verilebilir.

Trikomonas

Hastalığa Trichomonas vaginalis neden olur Görülme sıklığı %2 dir. Kadın ve erkeklerde en sık 15-40 yaşlarında görülür. Cinsel ilişkiyle bulaşır ve enfekte kadınların erkek partnerlerinde %14-60 oranında, enfekte erkeklerin kadın partnerlerinde ise % 67-100 oranında bulunmuştur. Erkeklerde çoğu zaman bulgusuz seyreder.

Tedavi ve Korunma

Tedavi başarıyla sonuçlanana kadar prezervatif kullanılması gerekir. Hastaya ve partnerine metronidazole verilir. Tedaviye hemen yanıt alınır. Partnerlerin ciddiyetle tedavisi çok önemlidir.

Şankroid (Ulcus Molle)

Haemophilus ducreyi tarafından oluşturulur. Cinsel ilişkiden birkaç gün sonra görülen papül, şankroidin ilk belirtisidir. Sonra, tek veya birden fazla, kirli görünüşlü, ağrılı şankroid ülserler ortaya çıkar. Genellikle iltihaplı akıntı yaparlar. Hastalarda ateş, baş ağrısı ve halsizlik vardır. Tedavi edilmeyen ülserler yavaşça büyür, patlar ve diğerleriyle birleşirler. Ağrılı kasık enflamasyonu, lenfatik obstrüksiyona neden olur ve genital lenfödem, ileri evrede ise elefantiyazis gelişir. Hastaların %50 ‘sinde, ülserden alınan örneğin gram boyama ile incelenmesinde gram-negatif kokobasiller görülür. Biyopsi her zaman tanı koydurucudur.

Tedavi

Azithromycin 1 g. tek doz, erythromycin 500 mg. 4×1 7 gün, ceftriaxone 250 mg. tek doz kullanılabilir. Tanı sırasında ve 3 ay sonra HIV testi yapılması uygun olur. Uygun tedavi ile prognoz çok iyidir.

Lenfogranuloma Venereum

Chlamidya Trachomatis etkendir. Genital lezyon, lenfadenit ve rektal darlıklar görülebilir. Cinsel temastan 5-21 gün sonra bir papül veya püstül belirir. Genital lezyon küçüktür ve genellikle gözden kaçar. Kültürde C. trachomatis üremesi tanı koydurur.

Komplikasyonlar

İnguinal (kasık) lenf nodlarının rüptürü ile akıntılı sinüsler oluşur. Kronik inguinal enflamasyon lenfatik obstrüksiyon ve elefantiyazise neden olabilir. Rektal darlık, geç bir komplikasyondur.

Tedavi

Doxycycline, 100 mg. 2×1, 3 hafta süreyle kullanılır.

Granuloma Inguınale

Etkeni Calymmatobacterium granulomatis (Donovan basili) ve inkubasyon periyodu 2-3 aydır.

Klinik Bulgular

Papül ilk belirtidir. Bundan, çevre ciltten kabarık, tabanı eritemli ve hemorajik sekresyon içiren, sert, endüre, ağrısız bir ülser oluşur. Boyanmış smirde Donovan cisimlerinin görülmesi tanı koydurucudur.

Tedavi

Tetracycline 500 mg. 4×1 veya trimethoprim-sulfamethoxazole (160/800 mg. tablet) 2×1 lezyonlar iyileşene kadar uygulanır.

Condyloma Accuminata (Genital Kondilom)

HPV (insan papiloma virüsü) tarafından oluşur. Kuluçka süresi 1-2 ayı bulabilir.Tanı çok kolay olup lezyonun görülmesiyle konur.

Tedavide lezyonun yerleşimi, büyüklüğü, adedi gibi etmenler önemlidir.

Tedavi

Topikal kremler: Podophylin – imiquimod kremler, trichlorasetik asid kullanılabilir.

Kriyoterapi

Ağrısız bir şekilde birkaç seansta lezyonlar tahrip edilebilir.
Cerrahi yolla lezyonların tek tek komple çıkartılması ve dibinin yakılması en etkin tedavidir. Lokal anesteziyleofis şartlarında yapılabilir.
• Üretral (idrar yolu içerisi) siğilleri ise endoskopik olarak yakmak mümkündür.

İnkontinans

Üriner inkontinans kişinin isteği dışında idrar kaçırması demektir. Ciddi boyutta idrar kaçırma her 10 kadından birini etkileyen bir sorundur. Yaklaşık olarak tüm menapoz sonrası kadınların 1/3ünün bu problemi bulunmaktadır.

Risk faktörleri

İlerleyen yaş,doğum,fazla kilo obezite,diabet,kalıtımsal sebepler,kabızlık,sigara,kronik hastalıklar, geçirilmiş rahim ameliyatı, tekrarlayan idrar torbası enfeksiyonu, fistüller.

İdrar kaçırmanın 6 şekli vardır

Stres Tipi İdrar Kaçırma

Karın içi basıncı arttıran aktiviteler esnasında (gülerken,hapşırırıken, egzersiz yaparken, yürürken, öksürürken) istemsiz idrar kaçmasıdır. Kadınlardaki idrar kaçırmanın en sık görülenidir ve idrar kaçıran kadınların %50-70 nde görülmektedir. Stres tipi idrar kaçırmanın en sık nedeni pelvik taban kaslarının zayıflığıdır. Çok sayıda doğum, iri bebek doğurma, fazla kilolar, menopoz, ailesel yatkınlık risk faktörleridir. Stres tipi idrar kaçırmanın bir diğer nedeni mesane boşalmasını kontrol eden kasların yetersizliğidir. Sfinkter denen bu kaslar mesane dolarken üretrayı kapalı tutar, zamanı gelince gevşeyerek idrar yapmaya izin verir.

Sıkışma Tipi (Urge Inkontınans) İdrar Kaçırma

Tuvalete gitme ihtiyacı hissedildiği anda yetişemeden idrar kaçırma şeklidir. Daha önce geçirilmiş mesane enfeksiyonları, omurga travması, ileri derecede bel fıtığı, diyaebet, parkinson, demans, ve kas hastalıkları hazırlayıcı sebeplerdir.

Mikst Tip İdrar Kaçırma

Hastalar aynı anda hem stres hem de urge tipi idrar kaçırma şikayetlerine sahip olabilirler.

Taşma Tipi İdrar Kaçırma

Overflow inkontinans olarak da adlandırılan bu tip idrar kaçırma mesanenin aşırı gerilmesine bağlı olmaktadır. Mesane kapasitesinin üzerindeidrar biriktiğindeidrar yapma zorunluluğu hissetmeden küçük miktarda idrar kaçırması taşma tipi idrar kaçırmanın tarifidir. Diyabet, geniş pelvik operasyonlar, omurilik yaralanmaları , prostat büyümesi ve multipl skleroz gibi bazı kas hastalıklarında sık görülmektedir.

Fistüle Bağlı Devamlı İdrar Kaçırma

Sıklıkla idrar yollarının bir bölümü ve vajina arasında oluşan normal dışı bir açıklık (fistül) nedeniyle oluşan sürekli idrar kaçırmadır.

Gerçek Tipte İdrar Kaçırma

İdrar tutan mekanizmanın yani sfinkterin herhangi bir nedenle zedelenmesi halinde hastalar idrarlarını hiç kontrol edemezler ve sürekli olarak idrar kaçırırlar. Geçirilmiş iyi huylu prostat ameliyatı, prostat kanseri ameliyatı veya sfinkter bölgesine doğru olan travma bu tip idrar kaçırmanın nedenleridir. Tedavisi yapay sfinkter (artificial urinary sphincter) veya mesane boynunu askıya alma ( male sling ) operasyonlarıdır.

Tanı Nasıl Konur?

Anamnez

İyi bir sorgulama idrar kaçırmanın tipi hakkında fikir verebilir.

Muayene

Jinekolojik muayene ile rahim sarkması, idrar torbası sarkması (sistosel), barsakların sarkması (rektosel, enterosel) gözlenmelidir.

24 saatlik idrar günlüğü

Hasta özel olarak hazırlanmış bir anket formuna idrar kaçırmanın nasıl olduğunu , zamanını ve miktarınıkaydetmelidir.

İdrar kültürü yapılmalı ve idrar yaptıktan sonra mesanede kalan idrar miktarı (postvoid rezidü) ölçülmelidir.

Ürodinamik inceleme

İdrar kaçırmanın hangi tip olduğu hakkında en doğru tanıya ulaşmakta yardımcıdır.

Transvajinal ultrasonografi

Mesane boynu mobilitesi olarak isimlendirilen , idrar torbası ve idrar yolu arasında stress ile oluşan değişiklik ölçülmektedir.

Tedavi Nasıl Yapılmaktadır?

Tedavide hastanın idrar kaçırma tipinin belirlenmesi önemlidir. Konservatif, medikal yani ilaç tedavisi ve gerektiğinde cerrahi tedavi uygulanmaktadır.

Konservatif Tedavi

Kegel egzersizleri

Stress tip idrar kaçırması olan hastalarda pelvik taban kaslarını güçlendirerek idrar tutmaya yardımcı olur.

Biofeedback terapi

sıkışma tipi ve /veya stres tipi idrar kaçırma şikayeti olan kadınlarda etkilidir.

Manyetik inervasyon

Manyetik dalgalarla pelvis taban kasları ve sinirleri aralıklı olarak uyarılır.

İlaç Tedavisi

Östrojen

Maksimum üretra kapanma basıncını artırır.
Antikolinerjik ilaçlar ya da trisiklik Antidepresanlar idrar torbasının genişlemesine yardımcı olur ve kapasitesini arttırıp, idrar torbasının istemsiz kasılmalarını baskılar.

Cerrahi Tedavi

Sadece stres tip ve sfinkter yetmezliği olan idrar kaçırmalarında yapılmalıdır.

• Karından yapılan ameliyatlar askı ameliyatları
• Vaginal ameliyatlar
• Sling prosedürü ya da subüretral yama
• Artifisyel (Yapay) uretral sfinkter

Erkek İnfertilitesi

Evli çiftlerin 1 yıl korunmasız ve düzenli birlikteliklerine rağmen gebelik elde edememelerine infertilite (kısırlık) denir. Hiç gebelik oluşmamışsa bu çift primer infertil olarak tanımlanır. Evli çiftlerin % 15’inde üreme problemi olmaktadır! İnfertilite nedeniyle gelen çiftlerin 1/3’ünde erkek faktörü, 1/3’ünde bayan faktörü ve kalan 1/3’te de hem erkek hemde bayan faktörü infertiliteden sorumlu bulunur. Dolayısiyle ortalama % 50 vakada erkek faktörü mevcuttur…

Spermatogenezin Hormonal Yolla Düzenlenmesi

Testisin içindeki Leydig hücrelerinden, beyinde yapılan Luteinizan hormon (LH) sayesinde Testosteron (T) üretimi uyarılır ve bu da spermatogenezi dolaylı yoldan etkiler. Sertoli hücreleri FSH in hedef hücreleridir. T ve FSH seminifer tübül epiteline yönlendirilmiş hormonlardır.

Testis

İnsan testisi çifte fonksiyonlu bir organdır. Testis içindeki Seminifer tübüllerde; spermatogenez (sperm yapımı) oluşur ve intersitisyel dokudaki Leydig hücreleri de steroid hormoları (androjenleri) salgılar. Bu testiküler fonksiyonlar yakın ilişki içindedir. Testosteron (T) sentezi yalnızca sperm üretimi için değil aynı zamanda sekonder (ikincil) sex karakterlerinin gelişmesi ve normal cinsel aktivite için de gereklidir.

Testis hacminin %85-90 ını germ hücreleriyle bunları destekleyen sertoli hücreleri oluşturur. Sertoli hücrelerinin birbirlerine sıkı bağları vardır (kan-testis bariyeri). İmmun sistemin spermatozoalara karşı reaksiyon oluşturmamaları için bu bariyer önemlidir.

Germinal yada spermatojenik hücrelerinin ürettiği spermler 13 değişik aşama gösterir. Erken spermatogonyumdan olgun spermatozoa aşamasına dek uzun bir süre geçer. Bu yaklaşık 74 gün sürer.

Spermin Olgunlaşması ve Depolanması

Spermler testiste iken henüz ovumu dölleyebilecek olgunluğa gelmemiştir. Epididimden geçerken hareket ve dölleyebilme yeteneği kazanır sperm taşıyan tüpler içinde ilerlerler. Daha sonra seminal kese ve prostat bezisıvısı spermlere eklenir.

İnfertiliteye Yol Açan Sebepler (Başlıklar Halinde)

1. Pre Testiküler olanlar (beyine ait hastalıklar)

Hipotalamik Hastalıklar

• Gonadotropin eksikliği (Kallman Sendromu)
• İsole LH eksikliği (fertil önokoid)
• İsole FSH eksikliği
• Konjenital hypogonadotropik sendromlar

Hipofizer Hastalıklar

• Hipofizer yetmezlikler
• Tm – Radyasyon – İnfiltratif hastalıklar – operasyonlar
• Hiperprolaktinemi
• Exogen hormonlar (dışarıdan verilenler)
• Testosteron – Östojen – Kortizon – Tiroid hormonları
• Büyüme hormonu yetersizliği
• Tiroid bezinin fazla çalışması (hipertiroidi)
• Tiroid bezinin az çalışması (hipotiroidi)

2. Testiküler olanlar (testise ait nedenler)

• Kromozomal
  • Klinefelter sendromu XXY
  • XX sex reversal sendrom
  • XYY sendromu
• Noonan sendromu (erkek Turner sendromu)
• Myotonik distrofi
• Vanishing tetstis sendromu (bilateral anorşi)
• Sertoli cell only sendrom (germ cell aplazisi)
• Y kromozom mikro delesyonu(AZFa, AZFb ve AZFc mikrodelesyonları)
• Gonadotoxinler
  • Radyasyon
  • İlaçlar
• Sistemik hastalıklar
  • Renal yetmezlik
• Karaciğer yetersizliği
• Orak hücreli anemi
• Defektif androjen aktivitesi
  • Testis hasarı
  • Orşit
  • Torsiyon
  • Travma
• Kriptoorşidizm (inmemiş testis)
• Varikosel

Post Testiküler Olanlar (testisten sonraki spermatozoa ileti kanallarına ait olanlar)

Obstrüksiyonlar (tıkanmalar)

• Konjenital (Doğumsal Olanlar)
  • Vaz deferens yokluğu
  • Young sendromu
  • İdiopatik epididimal obstrüksiyon
  • Ejekülatuar duktus obstrüksiyonu
  • Akkiz (Sonradan Olanlar)
  • Vazektomi
  • Kasık cerrahileri
  • İnfeksiyon
• Fonksiyonel blokaj
  • Sempatik sinirlerdeki harabiyet
  • İlaçlar
• Sperm fonksiyon ve motilite bozuklukları
  • İmmotil silia sendromu
  • Maturasyon defektleri
  • İmmunolojik infertilite
  • İnfeksiyon
• Koitusproblemleri (İlişkiye Ait Olanlar)
  • İmpotans
  • Hipospadias
  • Zamanlama ve sıklık

Ejekülasyonu Bozan İlaçlar

• Antihipertansifler
• Alfa adrenerjik blokerler
• Tiazidler
• Antipsikotikler (Tioridozin Hcl – Haloperidol – Chlordiazepoxide)
• Antidepresanlar (İmipramin – Amitriptilin)

İnfertilite Nedenini Araştırmakta Kullanılan Yöntemler

Semen Analizi

Semen analizi hormonal, spermatogenetik ve tüp sisteminin durumu hakkında oldukça bilgilendirici bir incelemedir. 3 kez 15-20 gün ara ile yapılan analizle olgu yüksek doğrulukta değerlendirmektedir. Semen 3-4 günlük cinsel boşalma yasağından sonra verilmelidir.

Sperm motilitesi en temel kalite göstergesidir. 20 milyon/cc normalin alt sınırı sayılır. Motilite değerlendirilirken total sayıya göre hareketli oranına ve ileri hızlı hareketlilerin oranına bakılır. İleri doğrusal hızlı hareket 0 ile 4 arasında derecelendirilmiştir. En az %50 sinin iyi kalitede hareketli olması gerekir. Baş başa veya kuyruk kuyruğa aglütinasyonlar görülmesi infeksiyon ya da immün olayları akla getirmelidir. Sperm morfolojisine boyanarak bakılır ve %30 oranında normal görünüm alt sınırdır. İmmatür, amorf ve baş şekil bozuklukları varikoseli düşündürür.Azoospermi, düşük hacim varsa fruktoz bakılmalı, tüp tıkanıklığı açısından incelenmelidir.

Semen Analizinde Normal Değerler

• Volüm: 1.5 – 5.5 Ml
• Sperm Konsantrasyonu: >20 Milyon/Ml
• Motilite: >50%
• İleri Hareket: 2 ve Üzeri
• Morfoloji: > % 50 Who
• Kruger: >% 4
• Lökosit < 1milyon/Ml – Fruktozun normal olması,
  • Aglutinasyonun olmaması lökositlerin olmaması,
  • Aşırı visköz olmaması gerekir.

Spermiogramdaki bozuklukların açıklaması

• Oligospermi: ml.deki sperm sayısının 20 milyonun altında olması
• Astenospermi: hareketinin % 50 nin altında olması
• Teratospermi: sperm şekil bozukluğunun %50’nin altında olması
• Nekrospermi: spermlerin ölü olması
• Azoospermi: menide hiç sperm olmaması
• Aspermi: hiç meni gelmemesi

Ultrasonografi (Abdominal veya Transrektal)

Seminal veziküllerin , prostatın anatomisi değerlendirilir. Tespit edilebilecek bazı patolojiler infertilite için tanı koydurucu olabilir.

Skotal Doppler Ultrasonografi

Varikosel, hidrosel, inmemiş testis, atrofik testis, epididimitis, epididim kistleri ve kitleleri, testis kitleleri, spermatosel, vaz yokluğu, gibi hastalıklar scrotal ultrason ile kolaylıkla tanınabilirler. Ayrıca muayene ile saptanamayacak kadar düşük gradeli varikosellerin tanısında skrotal doppler ultrasonografi kullanılır.

Hormonal Değerlendirme

İnfertil olguların çoğu hormonal bakımdan normaldir. Rutin değerlendirmede sperm sayısı çok düşük değilse ve klinik olarak endokrinopati düşünülmedikçe hormonal incelemeye gerek kalmaz. Ancak hormonal bir bozukluk düşünülüyorsa kontrole FSH ve testosteron düzeyi ölçülerek başlanabilir.Düşük testosteron hipogonadizmin göstergesidir. Yüksek FSH düzeyi germinal epitel harabiyetini gösterir ve azoospermi ya da ağır oligospermi vardır. FSH normal iken azoospermi veya ağır oligospermi varsa testis biopsisi gerekebilir. Yüksek FSH ve atrofik testis irreversibl infertiliteyi gösterir biopsi gereksizdir.

İmmünolojik İnceleme

Kesin bir infertilite nedeni sayılmasa da antisperm antikor varlığı fertilite şansını azaltıcıdır. Post koital teslerde anormallik olan çiftlerde antisperm antikor (ASA) bakılmalıdır ( ASA servikal mukustan geçişi olumsuz etkiler).

Bakteriyolojik İnceleme

Klinik ve laboratuar bulguları prostatit lehine ise kültür gereklidir. Semptomatik olmayan infeksiyonların olumsuz etkisi tartışmalıdır.

Yukarıdaki incelemeler yapılan hastalara , sebep saptanıp sebebe yönelik cerrahi veya tıbbi tedavi yapılır. Eşlerle birlikte değerlendirme yapılıp hastanın tedavi edilemediği durumlarda spermin iyileştirilmesi ve yardımci üreme yöntemlerinden biri (aşılama, tüp bebekgibi) denenenebilir.

Genetik Değerlendirme

Azoospermik veya şiddetli oligozoospermik erkeklerin %10-15’inde Y kromozom mikrodelesyonuna rastlanılır. Bu nedenle, azoospermik (obstrüktif olmadığı kanıtlanırsa) veya şiddetli oligozoospermik erkekler, kromozom anomalisine sahip olabilirler veya Y-kromozomu mikrodelesyonu taşıyabilirler.

Erektil Disfonksiyon

Ereksiyon Sorunu (erektil impotans): İmpotans, cinsel temas için yeterli penil sertlik elde edememe veya ilişkiyi sonlandırabilecek kadar koruyamama durumudur.

40 ile 70 yaş arasındaki erkeklerin yarısına yakın bölümü çeşitli derecelerde cinsel fonksiyonlarının eskisine göre azaldığını tarif etmektedir ve bu şikayetler yaşla doğru orantılı olarak artmaktadır.

İmpotansın Nedenleri

Psikojenik impotans

Psikolojik bir uyarı (görüntü, fantazi) ereksiyona yeterli olur, ancak anksiyete depresyon, seksüel korkular, obsesif kompulsif kişilik veya geçmiş travmalar ereksiyon merkezine inhibe edici uyarılar gönderir. Bu duruma psikojenik empotans denir. Organik bir rahatsızlık yoktur. Tedavi kişinin ruh sağlığına yeniden kavuşması ile olur. Ereksiyon yapıcı ilaçlarla psikolojik tedavi desteklenir.

Sinirsel ( Nörojen kaynaklı ) Impotans

Serebral, spinal kord, kavernoz ve pudendal sinirler, kavernoz düz kas ve terminal arteriollerdeki reseptörlere ait bozukluklar ereksiyon bozukluğuna neden olur. Bunların içinde en sık olanı spinal kord lezyonlarıdır. Beyni etkileyen olaylar ( Parkinson, Alzheimer hstalığı, tümör, travma vs. ) hipotalamik merkezi olumsuz etkilemekte veya spinal merkeze inhibe edici etki göstermektedir. Spinal düzeyde fonksiyon bozukluğu (Spina bifida, multiple skleroz, tümör vs. ) impotansa neden olur.

Alkolizm, avitaminöz ya da diabetle görülen nöropatiler impotansa neden olur. Kavernoz veya pudendal sinir zedelenmeleri (travma-iatrojenik) nöral yolları olumsuz etkileyerek impotansa neden olur. Duyusal (somatosensorial sinir) impotansta gece ereksiyonları normaldir ancak ilişkide tam ereksiyona ulaşılamaz. Hasta uyanıkken, seksüel uyarıya karşı başlangıç yanıt iyidir. Tam sertliği sürdüremez.

Arteriojenik Impotans

Ereksiyonun başlaması için arteriyel akımın birkaç kat artması gerekir. Hipogastrik, pudendal veya penil arter sorunları erektil yetmezlik nedenidir. Kavernozal arter, arterioler ve intersellüler yapılar da ereksiyonu bozar.

Kolesterol yüksekliği, hipertansiyon, diabet, sigara, radyasyon ve perinal travmalılar risk grubunu oluştururlar. Başlangıç yakınmaları; gecikmiş ve daha fazla uyarı gerektiren ereksiyonlar, sertliğin erken kaybolmasıdır. Arter daraldıkça tam empotans gelişir.

Venöz Impotans

Venöz damarların sertlik oluşturan kanı toplamaları nedeniyle ereksiyon sürdürülemez vbe impotans meydana gelir.

Nedenleri

1. Anormal venöz kanal veya bağlantılar
2. Tunikal anormallik (Peyronie, rüptür sonrası fibrosis veya incelmesi)
3. Kavernozal dokunum fonksiyonel kaybı

Hormonal impotans

Seks hormonları erkek seksüel gelişimi için temeldir. Erişkinde seks hormonu yetmezliği sekse ilgide azalma ve gece ereksiyon kaybı şeklinde kendini gösterir. 70 yaştan sonra testosteron düzeyi belirgin ölçüde düşer, testiküler-hipofizer-hipotalamik aksisin bozulduğuna inanılır. Diabet impotansa neden olan en genel endokrinolojik hastalık ise de bu etkisini vasküler, nörolojik ve psikolojik olarak gösterir. Hipertioidi ve hipotidoidi de seks davranışlarını inhibe eder.

Erektil doku fonksiyon bozukluğu

Penil erektil dokudaki değişiklikler; peyroni hastalığı, travma, diabet, tümör yayılımı, skleroderma ve priapizmde olur. Bu durumlar penil sebepli empotansa neden olurlar.

İmpotansa neden olan ilaçlar

İmpotansın yaklaşık %25 i ilaç alımına bağlıdır. Bir çok grup ilaç böyle etkilerle suçlanmıştır. Alkol en sık ikinci etkendir. Aşırı alkol alımı sedasyon etkisiyle libidoyu azaltır ve geçici impotansa neden olur, kronik alkolizm karaciğer fonksiyonunu bozar; testosteron düşer, östrojen yükselir. Alkolik polinöropati penil sinirleri de tutar. Sigara, vazokonstrüksiyon ve düz kas kontraksiyonu nedeniyle venöz dönüş-kaçış kolaylaşır. Esrar testosteron düzeyini düşürür. Kokain ve amfetamin afrodizyak olarak kullanılırlar ancak kronik alımı ile libido ve ereksiyon kalitesi düşer. Narkotiklerin uzun süreli kullanımında da erektil yetmezlik olur, nedeni bilinmiyor.

Tansiyon ilaçları ve antidepresanlar da impotansa neden olur. Diüretikler yalnız başına nadiren seksüel fonksiyon bozukluğuna neden olurlar. Metidopa, klonidin ve reserpin diğer impotansa neden olan ilaçlardır. Ayrıca birçok psikotrop ilaç cinsel isteği düşürür, erektil yetmezlik ve ejakulasyon sorunlarına neden olur.

Yaşlılık nedeniyle impotans

Yaşlanmanın getirdiği bir çok faktörle erektil fonksiyon azalır. Yaşla birlikte seks sıklığı azalır ve gece ereksiyon süreleri de kısa olur. 60 yaşın üzerinde uykuda tam ereksiyonlar olmamaktadır.

Diğer nedenlerle bağlı impotans

Dializdeki olguların yaklaşık yarısında impotans vardır. Enfarktüs geçirenlerde anksiete veya arteriyel yetersizlik sonucu imptons gelişebilir. Ağır amfizemli veya nefes darlığı olanlar seks ile nefes darlığının artacağı korkularıyla, kolostomize olgular kendine güvenin (beğenme-beğenilme) azalması nedeniyle empotan olabilirler. Ayrıca sirozda, sklerodermada, debilitede, kaşekside de impotans olur.

Diğer nedenlerle bağlı impotans

Dializdeki olguların yaklaşık yarısında impotans vardır. Enfarktüs geçirenlerde anksiete veya arteriyel yetersizlik sonucu imptons gelişebilir. Ağır amfizemli veya nefes darlığı olanlar seks ile nefes darlığının artacağı korkularıyla, kolostomize olgular kendine güvenin (beğenme-beğenilme) azalması nedeniyle empotan olabilirler. Ayrıca sirozda, sklerodermada, debilitede, kaşekside de impotans olur.

İmpotansın Tedavisi

İmpotans bozukluğunda tedavi tüm bu sebepler araştırılıp sebep tespit edildikten sonra nedene yönelik yapılmalıdır. Yanlış veya yetersiz tedaviler sorunu arttırıp, içinden çıkılmaz bir hale getirebilir.

Tedaviye başlamadan önce bir takım önlemler alınmalıdır. Zararlı etkilerinden kaçınmak için sigara ve alkol mümkünse bırakılmalı veya azaltılmalıdır. Empotansa neden olabilecek ilaç alımı varsa bu ilaçların alımı yeniden gözden geçirilmeli bırakılmaları sakınca doğurmayacaksa bırakılmalı veya dozları ayarlanmalı. Yüksek kolesterol seviyeleri arterlerde daralmalara ve kan akımının azalmasına sebep olabilir. Aşırı kilolardan kurtulmalı ve kolesterolün düşürülmesi için düşük kolesterol içeren besinlerle beslenilmelidir. Kalp ve damar hastalıklarının önlenebilmesi için her gün düzenli egzersiz ve yürüyüşler yapılmalı ve stresten uzak durulmalıdır.

Ağızdan Alınan İlaç Tedavileri

Ağızdan alınarak kullanılan ve ereksiyonun sürdürülmesini sağlayan bir takım ilaçlar son zamanlarda tedavide yerlerini almışlardır. Bu ilaçlar peniste ereksiyonu ve ereksiyonun sonlandırılmasında görevli enzimler üzerine etki ederek ereksiyon halinin sürmesine katkıda bulunurlar. Bu ilaçlar fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri adı verilen birgruba dahildirler. Penisteki kan damarlarının gevşemesine yardımcı olarak cinsel uyarı sırasında kanın penise akımını sağlamak suretiyle etki gösterir. Ancak ilaç alımından yaklaşık yarım saat sonra ve sadece cinsel yoldan uyarılmanız durumunda sertleşme oluşmasına yardım eder. Sertleşme kusuru olmayanların bu ilaçları kullanmamaları gerekir.

Bu amaçla piyasada sildenafil, vardenafil, tadalafil gibi değişik ilaçlar bulunmaktadır. Ancak bu ilaçların impotanslı hastalara normal ereksiyon yeteneğini kazandırmadıkları akıldan çıkarılmamalıdır. Bu ilaçlar alındığında hastaların % 70 – 80 ninde cinsel ilişkide bulunabilecekleri ereksiyonu sağlayabilirler. Ancak alındıkları zaman etkilidirler.

İlaç alımı bırakıldığında hastalarda impotansın yüksek oranda devam etmesi, aynı dozda alınmaya devam edildiklerinde etkilerinde düşme yaşanması ve doz arttırımına ihtiyaç duyulması ve yüksek oranda yan etkilere sahip olmaları bu ilaçların tedavide kullanılmalarını kısıtlamaktadır. Hastaların % 10 unda ilişkiden saatler sonra dahi devam eden yüz kızarması, %17 sinde başağrısı, mide yanmaları ve görme bozukluğu şikayetleri bildirilmiştir…

DİKKAT! Anginası veya kalp damar rahatsızlıkları olan kişiler eğer nitrogliserin içeren ilaçlar da alıyorlarsa kesinlikle bu ilaçları kullanmamalıdırlar, çünkü ölümle sonuçlanabilecek ciddi sorunlar ortaya çıkabilir.

İntaüretral Tedavi

İdrar yaptıktan sonra bir cihazla idrar yoluna küçük fitiller halinde düzenlenmiş ilaç konulur ve bu ilaç kolay çözünebilmesi için penis hafifçe ovalanır. Penis içindeki kan dolaşımını arttırarak etki eder. Başarı oranının % 40 lara yakın olduğu rapor edilmiştir. En sık görülen yan etkileri peniste ve idrar yolunda ağrı duyulması, idrar yolunda kanama, tansiyon düşmeleri, sersemlik ve bayılmadır. İlişkide bulunulan eşin vajeninde yanma hissi yaratabilir. İlişkide bulunulan eş hamile ise kesinlikle kullanılmamalıdır. Prostoglandin içerdiklerinden bu ilaca karşı allerjisi olanlar, lösemi ve orak hücreli anemi hastaları kullanmamalıdır.

Enjeksiyon Tedavisi (İntrakavernöz enjeksiyon)

Penisin süngersi tabakasına (corpus cavernozum) enjekte edilen bir takım ilaçlarla 5 -10 dakika içinde yarım saat sürecek bir ereksiyon sağlanabilir. Genellikle papaverin, regitine veya prostoglandin tek başına veya kombine tedavileri kullanılır. Enjeksiyon küçük iğnelerle penis kenarından yapılır. Enjeksiyon yerinde ağrı, çürüme, tansiyon yükselmesi, başağrısı, sersemlik gibi yan etkileri vardır.

Vakum (Pompa) Tedavisi

Basit ve özel hazırlanmış bir pompa ile penis içindeki kan akışı arttırılarak ereksiyon sağlanır. Penis köküne konulan bandajlada ereksiyon sürdürülür. Pompa kullananların çoğu sonucun tatmin edici olduğunu ancak kullanımının zahmetli ve ağrılı olduğunu söylemektedirler. Ancak ağrı ve peniste ödem ve morluklar oluşabilir.

Penil Protez Uygulamaları

Penil protez, penisin corpus cavernozum denilen ve sertleşmede görev alan tüpleri içine yerleştirilen, silikondan yapılmış iki adet silindir çubuktur. Penisin üzerinden küçük bir kesi yapılır ve buradan cavernozal tüplerin içine 2 adet protez yerleştirilir. 3 çeşit protez vardır. Rigit yani sert olanları artık kullanılmamakta, bükülebilir ve şişirilebilir olanları tercih etmekteyiz.

Bükülebilir protezler: Ortasından spiral bir yapıda tel geçer ve bu spiral sayesinde protez dolayısıylada penis bükülebilir. Fazla parçalı olmadığından sık bozulmaz ve en az sorun yaratan tip protezlerdir. Kullanımı son derece basittir. Uygulaması daha kolay ve daha ucuzdur. Ama devamlı sert halde kalması ve özellikle mayo giyildiği zaman dışarıdan görüntüsü bazen rahatsız edici olabilir.

İki parçalı şişirilebilir (pompalı) protezler: Bunların penis içine yerleştirilen silindir çubukları şişebilir özelliktedir. Yumurtalık torbası içine konulan bir pompa yardımıyla şişirildiği zaman penis de sertleşir. Daha sonra hafif bir sıkma ile tekrar içi boşalarak penis söner. Fazla parçalı ve karışık bir mekanizmaya sahip olması nedeniyle sık bozulabilir. Fiyatı en pahalı olan protezdir. Yumurtalık torbası içindeki pompayı çalıştırırken bazen ciltte tahriş gelişebilir, ağrı olabilir.

Üç parçalı şişirilebilir (pompalı) protezler: İki parçalılardan farklı olarak içi su dolu bir deposu bulunur ve bu depo ameliyatta mesanenin yanına yerleştirilir. Pompası yine aynı şekilde çalıştırılır. Bunların su depoları daha büyük olduğu için protez şişirildiğinde penis daha fazla sertleşebilir. Ancak, mekanik parça sayısı fazla olduğundan bozulma riski en fazla olanıdır.

Testis & Epididim

Varikosel

Varikosel, skrotum adı verilen yumurtalık torbalarında yumurtalıkların etrafında oluşan varisli damarlardır. Varikosel sol tarafta daha sık görülür. Erkeklerin %10 -20 sinde görülen bu durum genellikle herhangi bir şikayete yol açmaz. Bazen ilerlemiş varikosellilerde testislerde ağrı, küçülme, dolgunluk hissi gibi şikayetlere neden olabilirler. Varikosel testislerdeki kanı boşaltan venlerin(toplardamar) genişleyip varisleşmesidir. Varisleşmiş bu toplardamarlar genişlediğinden içlerinde bulunan kan dolaşımını düzenleyen kapakçıklar işlevlerini yitirdiklerinden testisten venöz kanıuzaklaştıramamaktadırlar.

Kısırlık (infertilite) şikayeti olan erkeklerin yaklaşık % 40- 50 sinde varikosel mevcuttur. Genişleyen damarların testislerde ısı artışına sebep olduğu ve bu nedenle sperm üretimini olumsuz etkilediği, genişleyen damarlarda biriken kanda yüksek oranda bulunan bazı metabolik ürünlerin etkisiyle oksijenlenmenin azalmasının dasperm üretimini olumsuz etkilediğive kısırlığa sebep olduğu kabul edilmektedir.

Varikosel yumurtalıkların muayene edilmesi ve Doppler Ultrasonografik inceleme ile tespit edilir.

Varikoselektomi Ameliyatı

Varikosel erkek infertilitesinin tedavi ile en iyi düzeltilebilen sebebidir. Tedavi oldukca yüz güldürücüdür. Varikoselin tek tedavisi ameliyattır. Kısırlık şikayeti olan varikoselli erkeklerde, çok yoğun ağrı şikayeti olanlarda ve testislerinden biri diğerine göre anlamlı küçülme göstermiş varikoselli erkeklerde cerrahi tedavi önerilir. Ameliyatta mikrocerrahi ile varisli venler bağlanır ve genellikle hastanede yatmayı gerektirmez. Ameliyattan 3 ay sonra sperm üretiminde düzelme görülmeye başlar. Spermiogram ameliyattan sonraki 3-6. ayda yapılmalıdır. Spermatozoa üretimindeki düzelme ameliyat olan hastaların %70 inde görülür. Yapılan araştırmalarda mikrocerrahi yöntemi ilevarikoselektemi ameliyatı olanların yaklaşık yarısının bebek sahibi olduklarını gösterilmiştir. Ameliyatta genişlemiş ve fonksiyonlarını kaybetmiş venöz damarlar iptal edilirken spermatozoa ileti kanalları, temiz kan taşıyan damarlar ve lenf damarları korunur.

Hidrosel

Hidrosel, testisi saran zarlar arasında normalden çok daha fazla sıvı toplanmasıyla torbanın ileri derecede şişmesi durumudur. Normal olarak bu aralıkta testisin kayganlığını sağlamak için 0.5-1.0 ml sıvı bulunur. Hidroselde ise bu sıvı miktari 200- 300 ml hatta bazen çok daha fazla olur.

Hidroselin tek tedavisi cerrahidir.

Spermatosel

Testisin üzerinde ve arkasında yer alan, küçük, ağrısız kitlelerdir. İçerisinde ölü spermatozoalar bulunan kistik bir oluşumdur. Spermatozoaların birikmesi sonucu kistik yapı meydana gelmektedir. Nedeni bilinmemektedir. Ağrı yapmaz. Hasta skrotumun içinde testisden ayrı, testisin arka üst tarafında bir sertlik veya şişlik olduğunu fark eder. Muayene ve ultrason ile tanı koyulur. Büyük hacimlere ulaşmadığı takdirde tedaviye gerek yoktur. Çok büyürse ameliyatla çıkarılır.

Orşit

Değişik mikroorganizmaların kan yoluyla testise ulaşması sonucu gelişen testis enfeksiyonudur. E. Coli, stafilokok, streptokok, klebsiella ve psödomonas en sık rastlanan mikroorganizmalardır. Özellikle kabakulak orşiti sık görülmesi nedeniyle özel dikkat gerektirir. Puberteden önce oldukça nadirdir. Kabakulak orşitleri parotitislerin %20-35’inde görülür. Bazen parotit olmadan da orşit görülebilir. Genellikle parotitisden 3-4 gün sonra başlar, skrotum eritemli ve ödemlidir. Ateş 40 dereceye ulaşabilir. Epididimitde görülen karakteristik üriner semptomlar yoktur. Kabakulak orşiti olan vakaların %30’unda spermatogenez geri dönüşümsüz olarak hasar görmüştür. Etkilenen testiste atrofi görülür. Orşitlerde testis büyümüş, hassaslaşmıştır. Skrotum cildi kızarık ve kalınlaşmıştır. Hastanın ateş 40 dereceye çıkabilir.

Tedavide antibiyotikler, analjezik ve ateş düşürücüler, spermatik kord çevresine anestezi, yatak istirahati ve lokal soğuk-sıcak uygulanması yararlıdır. Testisin yukarı asılması hastayı rahatlatır.

Epididimit

Değişik mikroorganizmaların epididime ulaşması sonucu gelişen epididim enfeksiyonudur. Psödomonas, enterobakter, N. Gonorhoea ve C. Trachomatis gibi mikroorganizmalar etkendir. Skrotumda aniden başlayan şiddetli ağrı vardır. Skrotum büyümüş ve derisi kızarıktır. Epididim hassastır. Önceleri epididim skrotumdan ayırd edilirken daha sonraki saatlerde skrotumda tek bir kitle halinde palpe edilir.

Tedavi; antibiyotik, yatak istirahati, soğuk kompresyon, spermatik kord çevresine anestezi uygulanabilir. Seksüel ve fiziksel aktivite kısıtlanır.Epididimitler iyi tedavi yapılırsa komplikasyonsuz iyileşir. İyi tedavi yapılmaz ise kronikleşir, infertiliteye neden olabilir, hatta skrotal fistül gelişebilir.

Torsiyon

Testis torsiyonu, testisin önemli bir hastalığıdır. Bu hastalıkta testislere kan taşıyan damarların bulunduğu spermatik kordonkendi etrafında burulmakta, spermatik damarlar kan taşıyamamakta ve eğer bu durum erken bir zamanda düzeltilmezse testis nekroze (kangren)olmaktadır. Torsiyon riski, puberte döneminde en fazladır. Ameliyat edilmemiş inmemiş testislerde de risk yüksektir.

Tedavi: Torbalar üzerinden ya da kasıktan bir kesi ile yapılacak acil cerrahi girişimle testis ve epididimin gözden geçirilir. Canlı iseler testis ve epididim detorsiyone edilirler ve torba içine tespit edilirler. Kangrene olmuş iseler ameliyat yapılarak çıkarılırlar. Torsiyona neden olan anomali diğer testiste de olabileceğinden karşı taraftaki testisin de skrotum içerisine tespiti aynı seansta yapılır.

Testis Tümörü

Testis tümörleri 15-35 yaş arasındaen sık görülen kanser tiplerinden biridir. Erkeklerde görülen habis tümörlerin %1 -2 sini oluşturur. Daha önce tedavisizorvetehlikeli olarak tanımlanan testis tümörlerinde, günümüzdeki gelişmelerle erken tanımlandığı durumda oldukça yüz güldürücü sonuçlar alınmakta ve yaşam oranı % 95 lere çıkmaktadır.

Olguların yaklaşık % 95 inde tümör doğrudan spermatozoa üreten dokudan kaynaklanır. Testis tümörlerinin sebepleri bilinmiyor ama riskfaktörü olarak inmemiş testisi olanlarda hastalığa yakalanmadaha fazladır. İnmemiş testis daha sonra cerrahi yöntemlerle indirilse bile bu risk devam etmektedir. Testislerin birinde bazen ağrılı ama çoğu zaman ağrısız kitle veya büyüme, torbada ağırlık hissi, hidrosel(torbada sıvı birikmesi ) gibi belirtiler mutlakadoktortarafından değerlendirilmelidir.

Erken tanı ile tümörün tedavi edilebilme şansı artabilir, tümerkeklerkendikendine testis muayenesi yapmalıdırlar ve şüpheli bir durumda doktor kontrolune gereksinim vardır. Değerlendirmedetümör marker olarak adlandırılan beta-HCG ve alfafetoprotein testlerini isteyecektir. Bazı tümör tiplerinde bu markerler yükselmeyebilir, ultrasonografive akciğer grafileri gerekebilir.

Tedavidetümörün tipine (seminom, nonseminom) ve evresine göre değişik tedavi yöntemleri mevcuttur. Olguların yaklaşık %95 inde tümör doğrudan spermatozoa üreten dokulardan kaynaklanır.

Seminomlar %40 görülme oranı ile en sık görünen tümördür. Nonseminomlar ise teratokarsinom, embriyokarsinom vs. farklı tip tümörlerden oluşur. Uygulanan 4 çeşit tedavi vardır:

Cerrahi Tedavi (radikal inguinal orşiektomi)

Bütün testis ve çevre dokusu cerrahi olarak çıkarılır.Diğer testisinde de vakaların% 2-5′ inde tümör bulunabileceği varsayılarak değerlendirilmelidir.

Radyasyon Tedavisi

Radyoterapiyeduyarlıolan seminomlara uygulanabilir, ama nonseminomlar radyoterapiye duyarlı değillerdir.Tümörlerde cerrahi tedaviden sonra yan etkisi en az ilaçlar ile kemoterapi yapılır.

Penis

Peyronie

Penisin cildinin altında yer alan tunica dokusu içerisinde plak şeklinde bağ dokusunun oluşmasıdır. Sebebi belli değildir. Romatizmal veya otoimmun bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Genellikle 40 yaşından sonra görülür. Penis sırtında veya her iki yan tarafında olabilir. Nerede olursa sertleşmiş penis aksi istikamette bükülmüş olarak durur. Geç dönemde ağrı vardır. Bazen birleşme mümkün olmaz. Elle muayenede bu plakları sert kitleler halinde hissetmek mümkündür. Zararsız bir hastalık olmasına rağmen hastanın şikayeti varsa tedavi edilmelidir. Nadiren kendiliğinden kaybolur.

Tedavi

Gerçek tedavisi belli değildir. İlk 6 ayda hastalık stabilize olur. Bu bakımdan ciddi bir tedavi yapmadan önce 6 ay beklemekte ve bu süre zarfında faydası olduğu kesin ispatlanmamış olan E vitamini , Potaba ( potasyum paraamino benzoat ), Tamoksifen ve kolşisin gibi ilaçları kullanımı ve veya plağın içerisine kireç giderici ilaçların (verapamil, interferon, kollanejazlar ve kortizon benzeri ilaçlar) injeksiyonu yapılabilir. Bugün çok ağrılı olan bu enjeksiyonların yerine doğru akım kullanılarak bazı ilaçların penis üzerinden cilt kanalıyla plağa işlemesini sağlayan özel aletler geliştirilmiş ve başarılı sonuçları bildirilmiştir.

Gecikmiş vakalarda ameliyat yapılmalıdır. Değişik ameliyat teknikleri mevcuttur.

Ana amaç penisin boyunu çok kısaltmadan ve sertleşme fonksiyonlarını koruyarak kozmetik olarak düzgün görünümlü bir penis yapmaktır.

Priapism

Penisin seksüel istek duymaksızın uzun süreli sertleşmesi veya orgasm sonrası bile sertiğin yitirilmemesi hali olarak tanımlanabilir.Uzamış sertleşme (ereksiyon) ‘den ayırımı için 6 saatten fazla süren ereksiyon hali olması gerekmektedir. İki formu vardır. Yüksek basınçlı ve alçak basınçlı tip. Yüksek basınçlı tip (arteriel = iskemik olmayan = ağrısız tip) nadir görülür. Hasta çok ağrı duyar. Her yaşta meydana gelir.En sık 5 ile 10 yaş arasında ve 20 ile 50 yaş arasında görülür. Gençlerde görüldüğünde sebep genellikle bir kan hastalığı olan “orak hücreli anemi” veya bazı habis hastalıklardır. Yaşlılarda ise sebep genellikle “idiopatik” (nedeni bilinmeyen, bulunamayan) tir.

Özel bir hali de sertleşme sorununu gidermede veya problemi araştırmada kullanılan ve suni sertleşme yapan ilaçların (papaverin gibi) penis içine enjeksiyonunun bir komplikasyonu olarak gelişebilir. Bunun dışında “genital bölgenin travmaları sonrasında” veya “antidepresan ve bazı anti psikotik” ilaçların kullanımından sonra da görülebilir. Birden bire meydana gelir. Ağrılıdır. İdrara yapılamaz veya damlalar halinde gelir. Meni boşalsa bile sertlik devam eder. Sertleşme 1-2 gün bazen aylarca sürer.

Tedavi

İlk 12 saat içinde penisin sertleşme organlarında “kavernöz cisimciklerinde” harabiyet başlar, 48 saat sonrasında penis yumuşayıp normal haline dönse bile sonunda iktidarsızlık (impotans) meydana gelir. Bu yüzden ilk 12 saatte acil müdahale gerekir.

Tedavide enjektör ile pıhtılaşmış kan boşaltılır. Kavernöz cisimciklerin içi serumla yıkanır. yetmezse; Pıhtıyı giderecek ilaçlar penis içine verilir. Spinal anestezi denenebilir. Yine yetmezse bazı özel ameliyat teknikleriyle kavernöz cisimciklerin içi boşaltılır.

Çocuk Ürolojisi

İnmemiş Testis

Yumurtalardan biri veya her ikisinin, doğumdan sonra torbada bulunmama halidir. Testisler gelişim süreci içinde karın boşluğunda oluşur ancak vücut ısısından daha düşük sıcaklıktaki, nispeten vücut dışında sayılabilecek bir yer olan torbalara göç ederler. Burası, testislerin en iyi çalışmasını sağlayabilecek vücuda göre daha soğuk bir bölgedir. Yine ortam ısısı düştüğünde testislerin yukarıya doğru yer değiştirmesi de aynı fonksiyonu sürdürmek içindir. Tüm bunlar karışık bir çok hormonal ve mekanik etkileşimle sağlanır.

İnmemiş testis, zamanından önce doğanlarda %26-30, zamanında doğan bebeklerde ise %2.7-3.2 sıklıkla görülür. Testislerin torbalara inişi, anne karnındaki son 3 ayda olur, bu bazen doğum sonrası da sürer ve birinci yaş gününde inmemiş testis sıklığı zamanından erken doğan bebeklerde % 5.4 e, zamanında doğanlarda % 1 e kadar düşer. Eğer bu sürede yerine inmezse mutlaka ve gecikmeden tedavi edilmelidir.

Tedavi, genellikle, ameliyatla yumurtayı torbaya indirip, orada tesbit etmektir. Gerçek inmemiş testisin , 1 yaşından sonra torbalara inmesi beklenmez. İnmemiş testisli çocukların % 14 ünde ailevi inmemiş testis hikayesi de vardır. Daha çok sağ taraftadır (%60) ve %20 iki taraflı olabilir

Vücudun işleyişinin bu en iyi fonksiyonla devam ettirilebilmesi için testislerin bulunup yerlerine indirilmesi gereklidir. İnmemiş testis, tedavi edilmediği takdirde; kısırlık, yumurta kanseri, yumurta torsiyonu gibi önemli sorunlar doğurabilir. Ayrıca, inmemiş testisle beraber genellikle fıtık da mevcuttur. Ameliyat sırasında fıtık da onarılmış olur. Bunu sağlamak için ancak bu konuda uzman doktorlar tarafından yapılacak değerlendirmeler sonucunda hormonal ve/veya cerrahi tedaviler uygulanır. Yapılan araştırmalar ilk 2 yaş içinde karın içindeki ısının testislere yaptığı zararın kabul edilebilir nispette ve geri dönüşümlü olduğu yönündedir. Ancak bu iki yaşına kadar ameliyatın bekletilmesi; hem birlikte sık görülebilen diğer anomali ve hastalıkların tanınması ve hem de tedavinin planlanması açısından, ancak konunun uzmanlarınca yapılacak poliklinik kontrolleri ile izlem altında gerçekleşmelidir.

Vezikoüreteral Reflü (VUR)

A) Primer VUR

Normal koşullarda üreterler yoluyla mesaneye gelen idrar anti reflü mekanizma sayesinde tekrar üst sisteme kaçmaz. Bu anti reflü mekanizmanın en önemli parçasını, mesane duvarını geçtikten sonra, mesane mukozası altında bir süre seyreden, üreterin submukozal parçası oluşturur. Mesane idrarla dolarken ve işeme sırasında mesane içi basıncı en yüksek seviyesine çıktığında (dinlenme halinde 12 mm Hg olan mesane basıncı işeme sırasında 40 mm Hg seviyesine çıkar) basınç altında kalan bu distal üreter kısmı kapanarak idrarın yukarı kaçmasını engeller. Submukozal üreter boyunun, üreter çapının 4-5 misli olması halinde reflü olmayacağı iddia edilmektedir.

VUR çocuk yaş gurubunda en sık rastlanan üriner enfeksiyon sebebidir. Normal bireylerde üriner sisteme asandan yolla sürekli mikroorganizmalar ulaşır. Üriner sistemin bu enfeksiyon etkenlerine karşı en etkili savunma silahı, bir seferde içindeki tüm idrarı boşaltmasıdır. VUR’ da her işemede artan mesane içi basınç nedeniyle idrarın bir kısmı üreterler yoluyla üst sisteme kaçar. Dışarı atılamayan bu idrar içindeki mikroorganizmalar çoğalarak, üriner enfeksiyona yol açar. Basınçla yukarı çıkan idrar; bir yandan pelvikalisiyel sistemi genişletip, böbrek parankimini incelterek fonksiyonunu bozarken, daha da önemlisi, bu enfekte idrarın, basınçla böbrekte ki toplayıcı kanalların içine geçmesi intrarenal reflü) parankimde skarlara yol açar. Bu yolla VUR’ un en istenmeyen ama beklenen sonucu olan kronik pyelonefrit ortaya çıkar. Çocuk yaş gurubundaki kronik pyelonefritlerin en sık sebebi VUR’dur.

Üst Resim

Soldaki normali gösteren resimde idrarın mesaneden üreterlere geçmediği, solda ise geçip reflüye ve dolayısıyla böbreklerde skarlaşmalara yol açması şematize edilmiştir.

Tanı

Anamnezde sürekli tekrarlayan üriner enfeksiyon öyküsü vardır. Fizik muayenede özellik saptanamaz. VUR’un kesin tanısı ve derecelendirilmesi mesaneye kateter konulup ilaç verilerek yapılan işeme sistoüretrografi ( VCUG ) ile konulur. Bu filmde mesane doldurulur ve bu ilacın üreterlere ve böbreklere geri kaçıp kaçmadığı, kaçıyorsa her zaman mı, yoksa işerken mi kaçtığı , bu geri kaçağın ( refü ) derecesi belirlenir.

Derecelendirme, tedavinin planlanması ve izleme açısından önemlidir. Her derecenin ayrı bir tedavi planı olduğu için mutlaka bu film çekilmeli ve doğru derecelendirme ile tedavi planlanmalıdır.

I.derece: Sadece üreter alt ucuna reflü vardır.
II.derece: Kalislere kadar tüm sisteme reflü var ancak dilatasyon yoktur.
III. derece: Tüm sisteme reflü ile birlikte dilatasyon vardır. Papillalar görülür (kalislerin kadeh yapısı bozulmamıştır).
IV. derece: Dilatasyon daha da artmıştır. III’ ten en önemli farkı papillalara ait görüntüler kaybolmuştur (kalisler küntleşmiştir).
V. derece: Pelvikalisiyel dilatasyon ve ileri derecede kalisiyel küntleşme ile birlikte üreter de genişlemiş ve kıvrımlı bir hal almıştır.

Tanı konduktan sonra, özellikle bilateral reflülü olgularda, böbreklerin yapı ve fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekir. Glomerüler filtrasyon hızının saptanması o andaki fonksiyonun bilinmesi ve izleme açısından önemlidir. DMSA böbrek sintigrafisi parankim skarlalarını en iyi gösteren yöntemdir.

Tedavi

Komplikasyonların önüne geçebilmek amacıyla VUR’da tedavi süratle planlanmalıdır. I. ve II. derece reflüde öncelikle idrar kültür ve antibiyogramına göre kemoterapi uygulanmalı, antibiyotik kesildikten sonra, trimetoprin + sulfametaksazol ile kemoprofilaksiye uzun süre devam edilmelidir. Enfeksiyonun ortadan kalkması ile birkaç ay içinde reflü de kendiliğinden kaybolabilir. Ancak bu tedaviye rağmen kaybolmayan I. ve II. derece reflüler ile daha ileri derecedekilerde cerrahi girişim gereklidir.

Günümüzde cerrahi iki farklı yöntemle uygulanmaktadır:

1) Subüreteral teflon enjeksiyonu (STING)

Sistoskop ile mesaneye girilerek özel bir iğne aracılığıyla üreter orifisinin altına birkaç diziyem sıvı teflon enjekte edilir. Bu yöntemle bir yandan üreter arka duvarı desteklenerek valv mekanizmasının daha iyi çalışması sağlanırken, diğer yandan, işeme sırasında detrusor kasılırken boyu kısaldığı iddia edilen submukozal üreter parçasının, hareket etmesi önlenerek kısalmaması sağlanır. Bu yöntemle %75 – 80 başarı sağlandığı bildirilmiştir.

2) Üretero neosistostomi (üreterovezikal bileşkenin yeniden düzenlenmesi)

Ortak amacı üreterin submukozal parçasını uzatmak olan birçok cerrahi girişim vardır. Bunlar içinde en çok kullanılanı Cohen’ in transtrigonal üreter reemplantasyon ameliyatıdır. Bilateral VUR’ da uygulanan bu yöntemde, prepare edilen üreterler mukoza altında oluşturulan yeni tünellerden geçirilirerek karşı tarafta mesaneye ağızlaştırılır. Yöntemin başarı şansı %80 – 85 civarındadır.

B) Sekonder VUR

Bazı durumlarda üreterovezikal bileşke normal olmasına rağmen VUR ortaya çıkabilir. Sekonder VUR’un en sık sebebini infravezikal obstrüksiyonlar oluşturur (nöroje mesane, posterior üretral valv, travmatik üretra striktürleri). VUR’un sonucu olan üriner enfeksiyon, bazen kendisi VUR sebebi olabilir. Herhangi bir yolla mesaneye ulaşan enfeksiyonun, mesane mukozası ve submukozal üreterde oluşturduğu enflamasyon, bunların kalınlaşıp sertleşmesine yol açarak antireflü mekanizmayı bozabilir. Bu nedenle VCUG çekilmeden önce üriner enfeksiyon varlığı araştırılmalı, eğer varsa tedavisi yapılıp üriner enfeksiyonun ortadan kalktığı saptandıktan en az bir hafta sonra çekilmelidir. Obstrüksiyona bağlı reflülerde öncelikle primer patoloji giderilmeli buna rağmen reflü devam ederse cerrahi girişim uygulanmalıdır.